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DEMANDE DE DROIT PASSERELLE

DEMANDE DE DROIT PASSERELLE – COVID 19

Depuis le 1er mars 2020, les indépendants qui rencontrent des difficultés suite à la crise du coronavirus peuvent faire appel au droit passerelle pour interruption forcée.
La demande de droit passerelle pour interruption forcée doit être introduite au moyen du formulaire simplifié ci-dessous.

VOS COORDONNÉES

Nom (*) :
Prenom (*) :
Numéro de registre national (*) :

Adresse de contact en Belgique (Si elle diffère de l’adresse figurant dans le Registre national ou le Registre BIS)

Rue :
Numéro :
Boite :
Code postal :
Commune :
Adresse e-mail (*):
Téléphone (*):
GSM (*):
Numéro du compte bancaire au nom de (*):
IBAN (*):
BIC (*):

SITUATION FAMILIALE
Avez-vous au moins une personne à charge auprès de votre mutuelle (conjoint, cohabitant, parent, grand-parent, enfant, ...) ?

NONOUI

Votre situation familiale change ? Informez-en immédiatement votre caisse d’assurances sociales.

REVENUS DE REMPLACEMENT

Recevez-vous actuellement un revenu de remplacement (belge/étranger) ?
NONOUI
Si oui, lequel ? Merci de cocher la case correspondante
Allocations de chômage , sous n’importe quelle dénomination (chômage temporaire, allocations d’insertion, allocations d’attente, etc.).PensionIndemnités d’incapacité de travail ou d’invaliditéAutres
Si vous bénéficiez d'autres revenus de remplacements, merci de précisez lesquels

RAISON DE L’INTERRUPTION FORCÉE
Indiquez à quel cas suivant s'applique votre situation dans le cadre de l'interruption forcée due aux impacts du coronavirus COVID-19 :

Si vous bénéficiez d'autres revenus de remplacements, merci de précisez lesquels
J'ai dû interrompre totalement ou partiellement mon activité indépendante parce que mon établissement relève d’un secteur qui doit fermer complètement ou parce que mon magasin doit fermer à certaines heures afin de limiter la propagation du coronavirus COVID-19 :
Du (date)
Au (propre estimation de la date de reprise)
Décrivez votre activité indépendante (votre secteur, votre activité précise, etc.):

Le fait que votre établissement relève d’un secteur devant fermer ou que votre commerce doive fermer à certaines heures ou que votre commerce doive travailler sur rendez-vous suffit pour avoir droit à la prestation financière, quelle que soit la durée de l'interruption. Lorsque vous avez transformé votre activité en une activité autorisée (par exemple, un restaurant qui ferme la salle de consommation et se met à offrir des repas à emporter), vous avez également droit à la prestation financière complète.

J’ai dû interrompre complètement mon activité indépendante, qui ne fait pas partie d'un secteur devant fermer, et ce pour Ia période :
Du (date)
Au (propre estimation de la date de reprise)
Décrivez votre activité indépendante (votre secteur, votre activité précise, etc.):
Indiquez pourquoi vous avez dû interrompre votre activité indépendante en raison du coronavirus COVID-19 :

Vous devez avoir interrompu votre activité indépendante pendant au moins 7 jours calendriers consécutifs (par mois calendrier).

Je déclare avoir rempli ce formulaire en toute sincérité.
OuiNon
Nom de la personne ayant rempli le formulaire
Prénom de la personne ayant rempli le formulaire
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